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EDITOR-IN-CHIEF- Sanjeev Pahwa




                                                              संलग्नक-2

सेवा में
उपजिलाधिकारी
लखीमपुर
विषय:   ध्वनि प्रदूषण (विनियमन और नियंत्रण) नियम 2000 यथासंशोधित के नियम -5 के प्राविधानों के अंतर्गत लाउड स्पीकर या लोक संबोधन प्रणाली या ध्वनि उत्पन्न करने वाले उपकरण या वाद्य उपकरण के प्रयोग हेतु अनुज्ञा प्राप्त किए जाने के संबंध में आवेदन पत्र

1 आवेदक का नाम 

2स्थायी पता

 3 मोबाइल नंबर एवं ईमेल ID 

4 अनुज्ञा प्राप्त करने का प्रयोजन- लाउडस्पीकर/ लोक संबोधन प्रणाली/ध्वनि उत्पन्न करने वाले उपकरण / अन्य प्रयोग किए जाने वाले उपकरण (कृपया  प्रयुक्त किये जाने वाले उपकरण/ यंत्र की संख्या भी दर्शाएं 
5 लाउडस्पीकर/ लोक संबोधन प्रणाली/ ध्वनि उत्पन्न करने वाले उपकरण/अन्य प्रयोग किए जाने का विवरण
( क) कार्यक्रम का प्रयोजन धार्मिक पर्व/ सांस्कृतिक कार्यक्रम/ वैवाहिक कार्यक्रम/ अन्य
(ख) स्थल 
(ग) स्थल की प्रकृति-  आवासीय/ औद्योगिक/ वाणिज्य/ शांत क्षेत्र 
(घ) अवधि दिनांक          से दिनांक       तक 
(च) समय अवधि             बजे से        तक 
(छ)  प्रयुक्त स्थल की प्रकृति- स्थल खुला/ हाल के भीतर/ बंद परिसर जैसे प्रेक्षागृह / सम्मेलन कक्ष/ सामुदायिक हाल/ प्रीतिभोज हाल/ अन्य 


                   घोषणा 
में श्री/ श्रीमती /सुश्री।            पुत्र /पुत्री                 
   निवासी घोषित करता/ करती हूं कि मेरे द्वारा स्थल
 पर दिनांक                   से दिनांक                समय अवधि बजे से                 बजे तक आयोजित धार्मिक पर्व/ सांस्कृतिक कार्यक्रम/ वैवाहिक कार्यक्रम/ अन्य                  में लाउडस्पीकर/ लोक संबोधन प्रणाली/ ध्वनि उत्पन्न करने वाले उपकरण/अन्य।                   का प्रयोग ध्वनि प्रदूषण (विनियमन और नियंत्रण) नियम 2000 यथासंशोधित के प्राविधानों के अनुरूप ही किया जाएगा एवं उल्लंघन की दशा में स्वयं की मेरी मेरी उत्तरदायिता होगी।

 दिनांक                     हस्ताक्षर

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